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《金匮要略》女劳疸与慢性肾上腺皮质功能减退

发布者:佚名 时间:2007年4月24日 15:27 浏览2000次

     百名博士中医临症精华

  《金匮要略》在“黄疸”病篇论及了有关“女劳疸”的内容,这就是该篇原文第2条所记载的“尺脉浮为伤肾”,“额上黑,微汗出,手足中热,薄暮即发,膀胱急,小便自利,名曰女劳疸;腹如水状不治”,及第14条所记载的“黄家日晡所发热,而反恶寒,此为女劳得之;膀胱急,少腹满,身尽黄,额上黑,足下热,因作黑疸,其腹胀如水状,大便必黑,时溏,此女劳之病,非水也。腹满者难治。硝石矾石散主之”。由原文分析可知,这里的女劳疸是一种以“额上黑”为主症的病证,病变关键主要是在肾虚,与黄疸病以黄疸为主症、以湿热或寒湿发黄的机理有所不同。同时它也不同于由黄疸日久转化而致、以“目青面黑”为主症之一的黑疸。CAH(一名阿狄森氏病)是一种以具有特征性的皮肤粘膜的色素沉着,同时伴有倦怠无力,消瘦失水,低血压和食欲不振、消化不良、恶心呕吐、营养障碍等胃肠功能紊乱症,夜尿频多的肾功能障碍症状,以及肺、肾、副睾等处的结核征象的病证。根据CAH的临床表现,中医多认为该病的主症特征与《金匮要略》中所记载的女劳疸之间存在着诸多的相似之处,所以本人倾向于认为《金匮要略》女劳疸所指为CAH。但是CAH一般并不会出现如“腹胀如水状,大便必黑,时溏”及“腹如水状”、“腹胀如水状”等症状。对女劳疸与CAH间的关系,本文试作分析阐述之。

  一、女劳疸所指应是类同于CAH
  理由之一:从女劳疸的命名可以测知。女劳即指房劳,房劳所伤者肾,故女劳疸的病名暗含肾虚之意。所以原文说“尺脉浮为伤肾”。既曰女劳疸,可知这是一种以“疸”及“劳”为主症的病证。查《说文》“疸”的本义是指“黄病也”,后词义扩大,引伸为泛指肌肤有颜色改变的疾病。女劳疸的“疸”主要指“额上黑”症。其额上黑的原因是由于肾色外现。所以女劳疸还有另一组主症,即肾虚(“劳”)的表现。这就是原文中所述的“尺脉浮”,“微汗出,手足中热,薄暮即发,膀胱急”(属肾阴不足,虚阳亢盛),“黄家日晡所发热,而反恶寒”(属肾阳不足,失于温煦)。循此病机、脉症,显见治则当是不离补肾范围,而肾虚正是CAH的病变关键。故无论从病机、症状、治法都与CAH类疾病相符。从临床来看,这种以肾虚“额上黑”为特异性的征象,有午后出现(“薄暮即发”)手足心热(“手足中热”),盗汗(“微汗出”)等症,尤与肾上腺结核型的阿狄森氏病表现相似。
  理由之二:女劳疸与“黑疸”虽皆有发黑的改变,张仲景却将之区别开来,各有其名。所谓“黑疸”,出《金匮要略·黄疸病》篇第7条,是黄疸久治不愈演变而来,“酒疸下之,久久为黑疸,目青面黑,心中如啖蒜齑状,大便正黑,皮肤爪之不仁,其脉浮弱,虽黑微黄,故知之”。因黑疸早期有黄疸病史,病变系黄疸逐步迁延而来,病证虚实夹杂,其中的“目青面黑”、“大便正黑,皮肤爪之不仁”等症为久病入络,瘀血停聚之象;病由湿热黄疸而来,湿热之邪未尽,故“心中如啖蒜齑状”、“虽黑微黄”;病程已久(“久久”),正气受损,故脉见“弱”象。从临床来看,这时的黑疸与肝炎后肝硬化或慢性迁延性肝炎等病的表现极为相似。从大量临床的基础上,在不断深入对疾病不同病理变化的认识过程中,张仲景发现黑疸与女劳疸虽皆有颜面色素加深发黑的“疸”象,但女劳疸纯属虚证,其病理机制、病理过程都与黑疸完全不同。为示区别,故特为其设不同病证名,一曰“黑疸”,一曰“女劳疸”,将女劳疸病种独立了出来。

  二、女劳疸与CAH不尽相符实有其因
  虽然张仲景已认识黑疸与女劳疸即使同有颜面色素加深的变化,却是两个不同的病证,并特意将女劳疸与黑疸分别出来,但因其限于当时的历史条件等因素,又不能完全避免与黑疸混淆不清的情况,从而把黑疸与女劳疸混为一谈,原文“……因作黑疸,……此女劳之病”即是这种情况的典型体现。不唯如此,这种混淆还表现在以下几点。症状:原文述及“其腹胀如水状”,但“非水”;及“大便必黑,时溏”等瘀血内停之象。该症亦不符合CAH的病理变化,而从黑疸肝硬化门脉高压,胃底、食道静脉扩张破裂出血等疾却可获得解释。治疗:《金匮要略》对名曰女劳疸的病证设立了硝石矾石散一首方剂。硝石矾石散由硝石、矾石等分组成。从其方药组成来看,该方是一首祛邪剂,而非一张补益方。功在化瘀血,祛湿浊,其所适应的瘀血痰湿病证在肝炎后肝硬化等病中虽属常见,却与CAH的治疗显然有悖。预后:原文中反复提到“腹如水状不治”,“腹满者难治”,这里的“腹如水状”、“腹满”是指腹部胀大,犹似臌胀之状。其腹大原因,从原文中的“小便自利”,“非水也”来看,当是由于瘀血内停,症瘕内积所致。当然也不排除这种“腹如水状”即是腹中水湿内停的可能。这些都与CAH病理过程及其常见并发症不符,而在黑疸肝肿大时则可见到。既将女劳疸从黑疸中独立出来,复又将二者混为一谈,这是因为其时医学水平尚低,对疾病的认识只能停留在根据症状诊断疾病的阶段,对引起肌肤颜色改变的不同病种、不同病理变化的认识也就不可能非常清晰,故把举凡肌肤颜色改变的病证皆归为一类来进行讨论。与今时身黄、目黄、小便黄者名为黄疸概念不同,张仲景所指黄疸其含义要宽泛得多,从文中内容来看,无论是肌肤发黄,或是颜面发黑,甚至面色萎黄,都被归入了《金匮要略》黄疸门下。因黑疸“目青面黑”等颜面发黑的症状与女劳疸面部色素沉着极为类似,临床往往不易分辨,从而使主症并不具有特异性;且黑疸是因黄疸迁延发展而来,病程日久,正气亏虚势不可免,又与女劳疸第二主症———虚症相仿,鉴于中医对疾病的诊断主要依赖疾病所表现出来的症状上,这些症状若极相似,则鉴别诊断的困难势所难免。许多病名中医以症状名之,其不得已的苦衷即在于此。即使是现代医学,肝硬化也是CAH的首要鉴别诊断病种,且其鉴别主要依赖于肝功能、B超等检查才能达到。虽然因为历史条件的限制,从而导致时有把黑疸与女劳疸混为一谈的现象,但张仲景因认识到了此“黑”与彼“黑”的不同,而使其各有其名,这在二千年前无疑是非常难能可贵的。

  作者简介
  蒋明  女,1960年10月生,江苏扬州人。留日医学博士。副教授,南京中医药大学中医临床基础教研室副主任。主要从事《金匮要略》疾病辨治规律的研究和中药干预脂肪细胞脂肪代谢的研究等。