圣荷丰胸

《伤寒论》方药解析:桂枝汤证(三)

发布者:佚名 时间:2007年4月24日 15:27 浏览2000次

  [原文]  
  伤寒发汗已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤。(57)
  [提要]
  伤寒汗解后余邪复结者,宜桂枝汤。
  [阐论]
  太阳伤寒证发汗后,如脉静身和,为表邪已解,病证向愈。但过半日后又复现发热、脉浮数等症,仍是邪在表未解之象。故治疗可再用汗法,宜桂枝汤。
  烦为热象,浮数之脉为浮紧脉中略带数象,仍是邪在表的现象。“浮数”脉为表热,与发热恶寒并见,非为热象。导致这种情况出现的原因,只能有两方面:一是汗后大邪已去,而余邪未尽,半日后又复行聚合;二是汗后肌腠空虚,复感外邪。但无论是余邪复聚,还是复感外邪,只要表证再现,就应当发汗解表。所以本条提出一个原则,即一汗不解,可以再行发汗。辨证用药的关键在于表证、表脉的仍然存在。“可更发汗,宜桂枝汤”,为何用桂枝汤?原因有三:①因已经发汗,肌腠疏松,故不可用麻黄汤峻汗;②防止过汗,病情变化,伤阴亡阳,③方有执曰:“更,改也。”言当改前法,宜桂枝汤解肌发汗。临床上发汗所选的方剂,未必一定用桂枝汤,亦可针对病情酌选桂枝二麻黄一汤、或桂枝二越婢一汤。

  [原文]
  太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法。若不上冲者,不得与之。(15)
  [提要]
  太阳病误下后应据表证存在与否决定治疗法则。
  [阐论]
  太阳病,应从发汗而解。若误用下法,最易发生外邪内陷。本条即以“其气上冲”与气“不上冲”来判断邪陷与否。其气上冲,是误下后正气未衰,表邪并未内陷,正气尚能与邪抗争,提示仍有外解之机,可与桂枝汤解外。如果误下后气不上冲,说明邪已内陷,发生了变证,则不当再用解表之法,桂枝汤自然不得与之。
  “其气上冲”之气,是正气还是邪气?诸家看法不一。如成无己、柯韵伯认为太阳病误下,外邪欲乘虚人里,正气与邪气相争,故气逆于上。这时邪虽未解,但亦未内陷,故仍以桂枝汤治之。丹波元简认为是太阳经气上冲,黄坤载作奔豚气解释。笔者认为,“其气上冲”之气,乃指太阳之气,“上冲”指太阳之气犹能抗邪于表,而未下陷,且头痛、发热、脉浮等症仍在,故可再服桂枝汤因势利导,疏解表邪。服药方法,仍遵前述。

  [原文]
  病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外。复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤。(53)
  [提要]
  荣卫不和而致常自汗出的病理及证治。
  [阐论]
  此条不言中风、伤寒,不言太阳病,而以“病”字冠于条首。病,指一般的疾病,非专指感受风寒之邪而言。“常自汗出”,是因荣卫不能相互和调所致。荣卫不和的具体原因,可谓之“荣气和者,外不谐”。和者,平也,即荣气无病;谐者,调也。不谐,即卫气不能调和,而卫外不固。荣本身虽然无病,但在外的卫气不与之谐和,以致卫不护荣,荣卫相离而致病。在生理情况下,荣行脉中,为卫之守;卫行脉外,为荣之使;荣滋卫而使卫气不亢,卫护荣而使荣阴不泄,二者相互维系,相互制约,此即“阴平阳秘,精神乃治”之意。本病的原因,由于卫气不谐,而引起荣卫失和。关键在于卫气不谐,对外来看,卫失去了捍卫之职,开合之权,因此不能固护于表,对内卫不能协和于荣,卫气失固,荣不内守,所以常自汗出。虽然荣气和而无病,但卫气不能固密,二者仍然不能相互协调,即所谓“以卫气不共荣气和谐故尔”。这种荣卫不和的自汗证,治疗原则应使“荣卫和则愈”,方用桂枝汤。
    所谓“复发其汗”是指病本见自汗出,又用桂枝汤复发汗之意。桂枝汤有滋阴和阳,调和营卫的作用,再解肌发汗,可使营卫相和,卫外为固,营阴内守,汗出得愈。此为发汗以止汗之法。正如徐灵胎说:“自汗与发汗迥别,自汗乃营卫相离,发汗使荣卫相和;自汗伤正,发汗驱邪。”
  对导致本证营卫不和的原因,有以下两种见解:①由于风邪所伤,用桂枝汤复发其汗,可达到祛除风邪,调和荣卫的目的;②是荣卫本身失和所致,与外感风邪无关。据原文精神,从临证体验,既未言太阳病,也未述发热、恶寒、头痛、脉浮等表证,笔者认为应以无外感风邪的荣卫不和之见解较为正确。
  桂枝汤的功能,主要是调和荣卫,故对卫气不共荣气谐和的自汗证有较好的治疗作用。临证时,如配合玉屏风散(黄芪、白术、防风)应用,固表止汗的疗效增强。若自汗日久,肢冷而无热象者,用桂枝汤加附子,效果更为理想。应用桂枝汤治疗自汗证,不必拘泥于表证的有无,服法上亦不必啜粥和温复。

  医案选录
  医案一:植物神经功能紊乱
杨×,男,49岁,1981年9月初诊。
患病自汗出,常见手足自汗出,精神稍有紧张,则汗出更甚,可见面颊、两手汗出如洗,时有心烦,睡眠欠佳,疲倦乏力,脉沉缓,苔薄白。曾服中西药治疗未效。治以调和营卫,益气固表。取桂枝汤化裁。处方:桂枝10克、杭芍12克、炙甘草3克、党参12克、生芪12克、防风6克、生白术10克、生龙牡各30克、大枣7枚、生姜三片,七剂,水煎温服。药后汗减,前方加炒枣仁15克、麦冬10克,继进七剂,汗出己微,睡卧较佳,守方调理而愈,追访一年,未见复发。(聂惠民医案)

  医案二:自汗证
  一商人自汗症,达半年之久,延医服止涩收敛药如龙牡之类约数十贴之多,毫无寸进。请东台虎阜名医王子政治疗,询知病者无发热恶风症状,汗出不温,精神疲倦,脉象弱而不振,温剂收涩药已遍服无效。乃予桂枝汤,不加增减,服五贴而愈。(《伤寒论译释》)
  [原文]
  病人藏无他病,时发热自汗出而不愈者,此卫气不和也,先其时发汗则愈,宜桂枝汤。(54)
  [提要]
  卫气不和,时发热自汗出的证治。
  [阐论]   
  病人,指已病之人,非专指太阳中风病人。这种病人的特点,无内脏病变,只见有“时发热,自汗出”的症状,而且因循不愈。这是因为卫气不和的缘故,卫气处于与营气相离之状,卫气向外浮越时,则见“时发热”,卫气与营气相离,营失去卫之固护,而导致营阴外泄,则“自汗出”,以致“时发热,自汗出”。这种荣卫失调,病责于卫。正常情况下,荣卫协和,阴阳制约;病态情况下,卫阳亢盛而见发热,这是阳不得阴制,卫外不固而见自汗,亦即阴不得阳护。治疗也应选用桂枝汤,和营卫,调阴阳。
  本证辨证在于一为“脏无他病”,二为“卫气不和”。论治的要点在于“先其时发汗”。所谓“先其时”是在发热汗出发作之前,服桂枝汤。
  治疗采用“先其时发汗”的原因何在?因为此病在发热汗出,发作之前,营卫较为平衡稳定,易于调节,服用桂枝汤,使药物能更好地发挥治疗作用。若在发热汗出之后,将会导致汗多伤正。
  桂枝汤本为解肌之剂,有时用来发汗,有时用于止汗,为何?桂枝汤发汗作用,是在服药后,啜热稀粥,温复取汗,使药物助阳气升腾,正气得宣,汗出邪散。止汗作用,非为直接止汗,而是借桂枝汤调和营卫,使卫能固表,营能内守,营卫和协,汗出得止,所以桂枝汤不但能发汗,而且能止汗。
  桂枝汤中的芍药,临床时用白芍还是用赤芍?首先从药物功效分析:白芍,苦酸微寒,归肝脾经。《珍珠囊》曰:“白补赤散,泻肝补脾胃。以其用有六:安脾经,一也;治腹痛,二也;收胃气,三也;止泻利,四也;和血脉五也;固腠理,六也”。赤芍,苦,微寒;归肝经。《滇南本草》曰:“泻脾火,降气,行血,破瘀,散血块,止腹痛,攻痈疮。”根据前贤之见,白芍可补,赤芍为散,故白芍有敛阴益营之功,赤芍有散邪行血之能。白芍能于土中泻木,赤芍能在血中活滞。依笔者之验,用桂枝汤治疗自汗时,必用白芍为佳。
  营卫不和所致的“常自汗出”和“时发热自汗出”类似于现代医学的植物神经功能紊乱的自汗症,以及更年期综合征的自汗,在使用滋阴、助阳、清热,敛汗之法,均难取效时,临床用此方治疗,常收良好的效果。
  “营卫不和”是指营与卫两者之间的阴阳和谐关系失常的病理表现。《伤寒论》中所说营卫不和证,可归纳为四种情况:①第12条太阳中风证,为外感风邪而致“营弱卫强”,宜桂枝汤;②第35条太阳伤寒证,为外感寒邪而致“卫闭营郁”,宜麻黄汤;③第53条杂病常自汗出证,为营和无病,卫气不与营气相和谐,而现“营和卫病”,宜桂枝汤;④第54条杂病时发热自汗出,为卫气不和,即卫自身不和,又不能与营气相和,而现“卫自不和,又不与营协和”,宜桂枝汤。总之,营卫不和包含以上四种表现,大同有异,分辨明确,有利于临证。