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慢性肝病辨治求要

发布者:佚名 时间:2007年4月24日 15:27 浏览2001次

  慢性肝病(慢性迁延性肝炎、继发性肝硬化),属于祖国医学中的“胁痛”、“黄疸”、“积聚”、“鼓胀”的范畴。多因急性肝炎失治、误治或反复发作逐渐演变而成。其病程较长,病情复杂,迁延难愈,祖国医学对本病认识颇深,论治方法亦多。《金匮要略》指出:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”慢性肝病,病位虽在肝,实则累及脾肾,然以脾虚为本。临证论治,不能只着眼于治肝,而应首先考虑实脾,扶助中州,恢复脾胃功能,更有效的保护肝细胞免于损伤,促进肝细胞再生,防止或减缓肝细胞纤维化过程及调控提高免疫功能,截其传变,以期恢复和重振肝脾功能,此乃是慢性肝病治疗的关键。尤其对久病体质虚弱,脾胃虚损者,更应从治本着手。固本泻实,从脾论治,滋水涵木,肝肾同治,能收到事半功倍之效。
  1 肝木克土,当先实脾
  脾属土,为万物之母,生化之源,后天之本,四运之轴,五脏之中心。脾胃健旺,可以权衡五脏,灌溉四旁,生心营,养肺气,柔肝血,滋肾精。东垣《脾胃论》指出:“内伤脾胃,百病由生。”认为肝病可以传脾,脾病则可及肝,肝脾两脏在病变方面是互为影响和互相转化的。慢肝之病,临床虽可出现肝木克土,及土强侮木的病理变化。然肝木克土,伤及脾胃,脾胃功能失调,影响肝之藏血功能,引起肝之疏泄功能失司,则为慢性肝病久治不愈或迁延复发的主要原因。脾胃受伤,脾失健运,水湿内停,蕴蒸肝胆,临床可表现为实证、热证。然因肝木克土,脾胃功能失调,病机已发生了变化,因久病伤及正气,病已转为虚证,脾虚不健旺,则为发病之本。因此慢性肝病的治疗,调理脾胃颇为重要,健脾益气,恢复已伤元气则为治之关键。临床辩证立法处方应培土固本为先,培土可使脾胃健旺;培土可以抑木,制约肝木太过,以安脾胃未病之先;培土可复其元气,促进病情好转与恢复。
  临床表现多有胁肋胀痛,腹胀纳差,身倦乏力,或抑郁烦闷,便溏,舌淡有齿痕等证。其治常用四君子汤健脾益气,茵陈蒿汤清热利湿,逍遥散疏肝理脾,随其症而加减。选用党参、茯苓、白术、茵陈、郁金、柴胡、丹参、山楂、白花蛇舌草、苡仁、黄芪、甘草、虎杖等。如见肝区疼痛或刺痛、钝痛、胸脘作痛者,是肝气有余,横逆犯胃,气滞作胀,气逆为痛,则以疏肝理脾、肝脾同治,方中加入佛手、青皮、香附等;如舌紫暗,脉涩者,加桃仁、红花、玄胡、郁金;若情绪急躁、头痛、失眠、肝区灼热刺痛,舌边尖红,脉弦数者,为气火有余,法当柔泄,加生地、栀子;脾虚为主者,重用党参、黄芪、苡仁等;久病及肾、脾肾两虚者,加入仙灵脾、女贞子、菟丝子、构杞子、黄芪、山药等。健脾益气药能增强抗毒能力,提高细胞免疫功能,促进肝细胞的再生。
  2  清热化湿,益气健脾
  脾喜燥而恶湿,湿为阴邪,脾为阴脏,湿浊困脾,缠绵难去更易伤及脾胃,势必影响脾之运化的功能。慢肝之病,当用清热利湿之品,临证运用得法,湿热既可得化,又可扶脾固本,湿去热清,脾乃得运,病则得解,若湿热之邪内蕴脾胃、肝胆,治当清热利湿。然清利湿热之药,不能轻易滥用,因其多有苦寒之性,用之不当则易伤及脾胃,对疾病的恢复不利,要适其证而用之,否则邪未去而脾胃已伤,痼病难除矣。因此,辨证用药要顾护脾胃之气。可用四君子汤、平胃散、茵陈蒿汤为基础加减化裁。参、苓、术,草益气健脾;苍术、厚朴、陈皮、甘草运脾化湿;茵陈、栀子、大黄清热利湿。立法处方清中有补,补中有清,清而不伤正,补而不留邪。补清兼施,既可扶脾固本,又可祛邪外除,标本同治。
若见身目发黄,色泽鲜明,舌苔黄腻,恶心厌油,纳呆食少,胁胀脘闷等症。热偏甚者,用茵陈蒿汤加赤芍、蒲公英、夏枯草、郁金、白花蛇舌草、虎杖、苡仁、金钱草,其中大黄为必用品,大黄清热解毒、止血消瘀、利湿退黄。湿热中阻者,多出现转氨酶明显升高,是湿热相争的结果,加入五味子、蒲公英等。脾虚湿甚者,四君子平胃散加入郁金、山楂、神曲、车前草、苡仁等。治疗慢性迁延性肝炎、肝炎后肝硬化,以益气健脾为主,佐以清热利湿,扶正祛邪,每获良效。
  3  理气活血,病从脾治
  脾不仅有运化输布水谷精微的作用,且又有“生血”、“统血”之功;脾既是气血生化之源,又能统摄血液的运行。脾气健旺,则不致血液妄行于脏腑百脉之外。肝体阴而用阳,以血为本,主藏血,司血液的贮藏与调节;肝主疏泄,以气为用,性喜条达,司人体气机转输畅达。脾虚气不足,失其统血之力,势必影响肝之藏血,血失所统,血失所藏,则会引起血不归经,形成各种瘀血证。慢性肝病,临床见各种红丝赤缕(蜘蛛痣)、朱砂掌(肝掌)、肌衄(皮下出血)、胁下肿块(肝脾肿大),未尝不与脾虚、脾不统血,肝郁血或不收藏以致血液溢于肌肤或聚积于胁下形成痞块有关。
  临床根据中医“气为血之帅,血为气之母”,“气行则血行,气滞则血滞”,“久病则气虚,久病则血瘀”的理论,治疗慢性肝病兼有血瘀证见者,常用健脾益气,理气活血,气血同治,病从脾治。理气活血,可以化瘀积,改善肝脏微循环,恢复肝功能,起到化瘀生新,推陈出新之妙。健脾益气可促使脾之统血功能的恢复,使血液循经不致溢散。反之则瘀血不去,新血难生,脾虚不统血,病则难治,配合临床,随症加减。理气药多有耗伤正气,本虚标实之病者用之则要谨慎,峻烈破血破气药更不能滥用,使用不当,有损于脾之统血功能,瘀血未治,脾气已伤,病反难治。若用则量宜少,切忌攻伐太过,不可图一时之快而伤及脾胃,否则反以为害,造成邪未去而正已衰,瘀血更甚,轻则症状加重,重则肝功变坏,病难恢复。慢性肝病之治,若在益气健脾药中配以适当的理气活血之品,则有固本生新之作用。常用四君子汤,血府逐瘀汤,大黄一虫丸为基础加减化裁。四君子汤健脾益气,血府逐瘀汤理气活血,大黄一虫丸软坚散结。三方一线贯通,方证合拍。共奏理气活血、气血同治,攻补兼施,病从脾治之效。亦可选加当归、赤芍、白芍、生地、桃仁、三七、三棱、莪术、郁金、一虫、土鳖、香附、龟板、鳖甲、丹参、白花蛇舌草、半枝莲、虎杖等。如出血者去三棱、莪术、一虫、加入茜草、藕节、地榆炭、白茅根等。
  4 滋水涵木,肝肾同治
  慢性肝病,因湿热不化者,可致脾失健运,脾气虚损;因情志抑郁者,可致肝之疏泄功能失调,气机阻滞,瘀血形成;久病及肾者,可致肾阴亏损,水不涵木。表现为头晕目眩,腰膝酸软,舌红少津或见五心烦热,少寐多梦,胁肋隐痛或肝区灼热而痛,脉细数。所以治疗慢性肝病,不但要从脾治、血治,而且要善从肾治,滋水涵木,肝肾同治,溯本求源。
  “肾为先天之本,生命之根”,补肾可以充填肾精。“肝喜条达,主疏泄”,然有赖于肾精之滋养,益肾可以养肝,肝得其养,则肝之条达、疏泄功能正常。肝属木,肾属水,肝肾同源,滋水涵木乃是肝病治肾的体现,盖虚则补其母也。滋肾、益精、养肝血,精血充沛,肝体得养,其病可愈矣。清热化湿、理气活血药,虽有祛邪之功,但亦有攻伐太过,损伤脾胃,耗伤精血之弊,对久病脾胃虚弱,肾虚之体,服药后每感纳差,神疲体倦,大便溏薄之状,滋水既可补其肾气,又可补救药物之偏性。临床常用一贯煎养血柔肝,滋阴补肾,滋水涵木,滋肾养肝。若肝郁脾虚,肝肾阴虚者可用滋水清肝饮,疏肝达木,滋肾养阴,肝肾同治。药用:当归、白芍、女贞子,北沙参,石斛、麦冬,枸杞,虎杖、郁金、白花蛇舌草、丹参、旱莲草、山药、生地、熟地、首乌等,以滋肾阴养肝血,滋水涵木。近年有学者报导,肝病阴虚患者常表现为细胞免疫功能低下,而养阴法能使体内抗体存在时间延长。此外,诊察肝肾阴液是否损耗,舌苔的改变具有重要的诊断意义。仔细观察慢性肝病患者的舌苔,凡舌苔黄糙,边红,中有裂纹者就应考虑肝阴受耗,即用生地,石斛、北沙参、甘草,加入清热解毒药中,益阴清火;如舌苔光剥,舌质红紫,此乃肝肾阴虚是病之本,瘀热阻于肝络是病之标,治用一贯煎滋养肝肾之阴,加鳖甲、牡蛎、土鳖虫等软坚化积,赤芍、丹参、郁金活血散瘀,能收到滋水涵木,标本兼顾,气血同治,肝肾同治相得益彰之效。