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流脑的早期诊断及治疗 【神经内科讨论版】

来源: 未知   发布者:Eleven 时间:2013年5月28日 14:30 浏览30次

诊断

凡在流行季节突起高热、头痛、呕吐,伴神志改变,体检发现皮肤、黏膜有瘀点、瘀斑,脑膜刺激征阳性者,即可作出初步临床诊断。脑脊液检查可进一步明确诊断,确诊有赖于细菌学检查。免疫学检查有利于早期诊断。医学教育网

病例定义:若从其血液、脑脊液或其它未污染体液中分离到奈瑟脑膜炎球菌,则为确诊病例(confirmed case);若只能从其未污染血液或体液中检出革兰阴性双球菌,则为推定病例(presumptive case);抗原试验阳性、但培养阴性的病人,则为可能病例(probable case) [医学教育网整理发布]。

鉴别诊断

1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎、败血症或感染性休克 ①肺炎链球菌感染多见于成年人,大多继发于肺炎、中耳炎和颅脑外伤。②流感嗜血杆菌感染多见于婴幼儿。③金黄色葡萄球菌引起的多继发于皮肤感染。④铜绿假单胞菌脑膜炎常继发于腰穿、麻醉、造影或手术后。⑤革兰氏阴性杆菌感染易发生于颅脑手术后。此外,上述细菌感染的发病均无明显季节性,以散发为主,无皮肤瘀点、瘀斑。确诊有赖于细菌性检查。医学教育网

2.结核性脑膜炎多有结核病史或密切接触史,起病缓慢,病程较长,有低热、盗汗、消瘦等症状,神经系统症状出现晚,无瘀点、瘀斑,以及脑脊液白细胞数较少且以单核细胞为主,蛋白质增加,糖和氯化物减少,脑脊液涂片抗酸染色可检查抗酸染色阳性杆菌,容易与流脑鉴别。

治疗

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一)普通型

1.一般治疗 强调早期诊断,就地住院隔离治疗,密切监护,及时发现病情变化。做好护理,预防并发症。保证足够液体量及电解质平衡 。

2.病原治疗 尽早、足量应用细菌敏感并能透过血脑屏障的抗菌药物。近年来脑膜炎球菌已出现耐药菌株,应引起注意。常选用以下抗菌药物。

(1)青霉素:至目前,青霉素对脑膜炎球菌仍为一种高度敏感的杀菌药物,尚未出现明显的耐药。虽然青霉素不易透过血脑屏障,即使在脑膜炎时也仅为血中的10%~30%,但加大剂量能在脑脊液中达到治疗有效浓度,治疗效果满意。剂量成人20万U/kg,儿童20万~40万U/kg,分次置5%葡萄糖液内静滴,疗程5~7d。

(2)头孢菌素:第三代头孢菌素对脑膜炎球菌抗菌活性强,易透过血脑屏障,且毒性低。头孢噻肟剂量,成人2g,儿童50mg/kg,每6h静滴1次;头孢曲松成人2g,儿童50~100mg/kg,每12h静滴1次。疗程7d。

(3)氯霉素:易透过血脑屏障,脑脊液浓度为血浓度的30%~50%,除对脑膜炎球菌有良好的抗菌活性外,对肺炎球菌和流感杆菌也敏感,但需警惕其对骨髓造血功能的抑制,故用于不能使用青霉素或病原不明患者。剂量成人2~3g,儿童50mg/kg,分次加入葡萄糖液内静滴,症状好转后改为肌注或口服,疗程7d。

(4)磺胺药:磺胺嘧啶或复方磺胺甲噁唑,由于耐药菌株增加,现已少用或不用。

3.对症治疗 高热时物理降温及应用退热药物;如有颅内压升高,可用20%甘露醇1~2g/kg,儿童每次0.25g/kg,脱水降颅压,每4~6h一次,静脉快速滴注。

(二)暴发型

1.休克型

(1)应尽早使用有效抗菌药物:青霉素每日20~40万U/kg,用法同前。

(2)迅速纠正休克:在纠正血容量和酸中毒的基础上,如休克仍无明显好转,应选用血管活性药物。首选副作用较小的山莨菪碱(654-2),每次0.3~0.5mg/kg,重者可用1mg/kg,每10~15min静注1次,见面色转红,四肢温暖,血压上升后,减少剂量,延长给药时间而逐渐停药。阿托品可替代山莨菪碱。亦可使用多巴胺,剂量每分钟2~6ug/kg,根据治疗反应调整浓度和速度。如休克仍未纠正,且中心静脉压反有升高,或肺底出现湿罗音等瘀血体征时可考虑应用酚妥拉明(苄胺唑啉)治疗,剂量5~10mg/次,以葡萄糖液500~1 000ml稀释后静滴,开始宜慢,以后根据治疗反应调整滴速。

(3)肾上腺皮质激素:短期应用,减轻毒血症,稳定溶酶体,也可解痉、增强心肌收缩力及抑制血小板凝聚,有利于抗休克。氢化可的松成人每日100~500mg,儿童8~10mg/kg,休克纠正即停用,一般应用不超过3d。

(4)抗DIC治疗:如皮肤瘀点、瘀斑不断增加,且融合成片,并有血小板明显减少者,应及早应用肝素治疗,剂量每次0.5~1mg/kg加入10%葡萄糖100ml内静脉滴注,4~6h可重复一次,多数病人应用1~2次即可见效而停用。高凝状态纠正后,应输入新鲜血液、血浆及应用维生素K,以补充被消耗的凝血因子。

(5)保护重要脏器功能:如心率明显增快时用强心剂。

2.脑膜脑炎型

(1)应尽早使用有效抗菌药物:用法同休克型。

(2)减轻脑水肿及防止脑疝:本型病人治疗的关键是早期发现颅压升高,及时脱水治疗,防止脑疝及呼吸衰竭。用20%甘露醇,用法同前。如症状严重,可交替加用50%葡萄糖静脉推注,直到颅内高压症状好转,同时注意补充电解质。

(3)肾上腺皮质激素:除上述作用外,并有减轻脑水肿降颅压作用,常用地塞米松,成人每日10~20mg,儿童0.2~0.5mg/kg,分1~2次静脉滴注。

(4)防治呼吸衰竭:对呼吸衰竭病人,予以吸痰、保持呼吸道通畅,并吸氧。在应用脱水剂同时,应用山梗菜碱、回苏林等呼吸兴奋剂。如呼吸衰竭症状仍不见好转反而加重,甚至呼吸停止,则应尽早气管切开及应用人工呼吸器。并应进行血气分析监测。

(5)对症治疗:有高热及惊厥者应用物理及药物降温。并应尽早应用镇静剂,必要时行亚冬眠疗法。