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非法套保屡禁不止

来源: 中安在线-安徽商报   发布者:福照→崋麗 时间:2008年3月25日 13:22 浏览1946次

  合肥市城镇职工基本医疗保险究竟面临哪些问题?昨天,民革合肥市委会副主委、合肥市政协常委、副秘书长桑任凤在接受记者采访时透露,此前民革合肥市委会专门成立调查小组,走访多位病人,并深入省市多家医院、合肥市医保办及合肥市政府研究室等部门,并拿出了专门提案。

  值得注意的是,读者来信中曾质疑,如果任由少数人“吃医保”,医保基金会不会出现巨额亏空?实际情况是,几年下来,合肥市医保基金出现了“入不敷出”的现象。

  -调研结果

  五大症结困扰合肥医保

  症结一:小病大医、住院率高

  桑任凤介绍,目前合肥市的平均住院率为20%,而全国其他城市一般只在8%。根本原因就在于合肥市住院的参保病人个人所承担医药费的比例偏低。

  据统计,目前合肥市医保病人的自付比例为19%,而正常的自付比例应该在30%左右。主要表现在:(1)医保病人住院的起付标准(俗称门槛费)低,目前合肥市一级、二级、三级医院的起付标准分别为200、400、600元,一年内第二次住院递减,第三次住院免门槛费。如此低的起付标准不足以限制患者的住院行为。(2)甲、乙类药品目录的合并,造成本来该自费的药也纳入医保的范围,用药的宽泛也造成个人承担比例的下降。(3)门诊费用不能报销,参保病人只要有病便想到住院,在一级医院只要支付200元的门槛费便可以享受既治病又拿药,甚至一人住院全家吃药。

  正是由于合肥市医保政策优惠,非法套保现象禁而不绝,合肥市医保基金“入不敷出”现象严重。

  症结二:定点医院违规较突出

  桑任凤发现,定点医疗机构受经济利益的驱使,鼓励或默认医疗费收入与科室、医务人员的经济利益直接挂钩,造成“小病大养”甚至“无病住院”,增加医保基金的负担。

  在个别定点医疗机构,医生夸大病情、随意开与病情不相关的药和检查等现象时有发生。有些病种要求定额计算,定额一满便要求病人出院,有的三甲医院就因此拒收合肥市医保病人。还有个别医务人员与参保患者互相串通搞假处方、扩大药量、出院超量带药。更有甚者,医院承诺通过“变通”的办法使患者不必自付一分钱,住院还可以赚钱。

  症结三:医保管理仍有“盲点”

  合肥市医保在管理上仍然存在盲点。主要表现在:信息系统滞后,目前尚无统一的账目明细、无对账系统;无出、入院标准,无明细稽核标准;信息沟通渠道不畅通;管理方法简单,政策的随意性大;省、市医保政策的不对称性(例如合肥市今年年初统筹封顶线上调,而省级医保仍然执行原来的标准)等。其次,医保专业人才匮乏,难以对医院诊疗水平、治疗项目、费用及病历查阅等进行准确把握。稽核队伍力量薄弱,对违规行为难以查证,处罚难以落实。

  症结四:小医院未充分发挥作用

  小医院、社区卫生服务机构的作用未能充分发挥,也是制约医保推行的一大因素。委员们发现,患普通疾病的参保人员都“扎堆”到大医院接受治疗,三级医院的接诊压力和医保基金的支付压力非常大,而基层医疗资源未能得到充分利用。

  症结五:同城不同政策处境尴尬

  委员们还了解到,按照属地管理原则,省直机关、企事业单位均应在合肥市参保。但是,合肥市城镇职工医保启动以来,省里将省属困难企业纳入合肥市医保,而其他机关、事业单位和效益好的企业纳入省直医保。省直医保基金在大病救助限额等多个方面执行政策放宽,同城患者相互对比,在一定程度上增加了合肥市医保管理的难度。

  -六点建议

  政府可出资建医保风险基金

  参保病人有怨言、定点医院有苦恼、医保中心有难处、政府不满意。桑任凤在接受记者采访时表示,在广泛征求病人、医院及主管部门的基础上,结合合肥市的实际,委员们提出了改进建议。

  建议一:提高统筹基金起付标准

  2001年合肥市医保规定:参保人员住院时的医疗费用主要由统筹基金支付。在一级及以下、二级、三级医院住院,统筹基金起付标准分别为本地区年度职工平均工资的8%、10%、12%。同一年度内多次住院的起付标准依次递减2个百分点,最低为5%。委员们认为,俗称“门槛费”的统筹基金起付标准应该适当提高,并重新恢复乙类药品的自付比例,有效降低住院率,真正使需要治疗者才去医院接受治疗。

  建议二:允许支取个人医保账户

  适当报销门诊费用可以降低住院率。门诊费用报销可采取分别对待、适当限制的原则。例如,可以采取每年度定额报销,按年龄或工龄规定报销费用的额度;也可以按照额度分次报销或按额度一次性发放。

  放开个人账户。合肥市刚推行医保政策的时候,个人账户的资金是可以个人支取的,后改为只能购买医保类药品,而不能提取现金和非医保之类的药品,这给参保人员带来很大的不便,同时又滋长了定点药店的造假行为。因此应该放开个人账户,让参保人员能随意支配自己的钱。

  建议三:住院病人试行单病种结算

  目前合肥市的参保病人住院时费用按照人头定额结算,例如三甲医院的定额标准为每人次4294元。定额用完后,医院便催着病人出院,于是出现危重病人频繁转院的现象,给患者带来诸多危害和不便。试行单病种结算方式付费,既能保障患者的利益又能有效限制医院的行为,使医生用药做到相对合理。

  特殊病种应该增加年度费用,适当增加一人多种慢性病的年度费用。有关部门、单位要严格按照特殊病人认定标准和认定程序,推进和完善适时报销的办法。特殊病种的结算方式由目前的后付制恢复到以前的预付制(2007年1号文将预付制改为后付制),解决医院资金周转困难的问题。

  建议四:政府出资建医保风险金按国家政策规定,医保机构对基金的使用本着“以收定支、收支平衡,略有结余”的原则。但是在实际运行过程中,量入为出式的“以收定支”解决不了许多问题,因此建议合肥市仿效上海等地的做法,投入一定的资金,作为风险基金,并对弱势群体有所倾斜,以弥补医保基金的不足。

  建议五:大病救助省市标准一致

  统筹封顶线(即大病救助资金)仍应恢复到以前的27328元(2007年1号文将统筹封顶线调为5万元),做到省、市统筹标准一致。这样既能减轻医院的负担,也能让合肥市的参保病人享受到全省优质的医疗资源。同时,要建立完善的对账系统;指定明确的扣罚款细则及稽核标准;对定点医疗机构的管理,要有明确的规定和操作细则;解释政策要统一,不能搞模糊概念等等。

  建议六:对定点医院加大监管

  对违规就医行为加大查处力度,凡有不当就医造成医保基金损失或恶意骗取医保基金的行为,经查实后,一定要从严查处,促使参保人员规范就医行为。

  加强对定点医疗机构的监管。例如可以建立奖惩考核办法,将考核结果与医疗费用的状况直接挂钩;可以充分利用计算机信息管理系统进行动态监控;可以发挥社会监督的力量,对定点医疗机构的医德、医风、医技及满意度等进行调查,及时通报;对定点医疗机构的不规范和不良行为,要利用新闻媒体进行曝光,等等。