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瑞再设第三方管理公司

来源: 南方报业传媒集团-21世纪经济报道   发布者:福照→崋麗 时间:2008年4月03日 10:07 浏览1759次

  4月2日,瑞士再保险公司(下称“瑞再”)在北京高调宣布,已获批在中国成立一家全资的医疗第三方管理公司(TPA)。这家命名为北京鹏瑞咨询服务公司(下称“鹏瑞”)的机构,定位为保险公司、医院、保单持有人和雇主提供第三方管理服务。

  瑞再执行委员会成员兼亚洲部首席执行官潘瑞康表示,目前全球再保险行业已进入困难时期,再保险费率普遍下降,瑞再一直在寻求新的盈利增长渠道。

  与此同时,美国最大的健康保险公司WellPoint近期也将在上海成立一家保险咨询公司,致力于医疗保险的第三方管理。

  外资公司对中国医疗保险第三方管理的介入,来自于中国巨大的医疗保险市场潜在商机。

  瑞再《sigma》研究报告估计,2007年中国在医疗保健上的支出超过1万亿元人民币,其中52%的支出由家庭直接支付,这部分中商业医疗保险仅支付不到6%。“这意味着市场潜在的商机达4890亿元。”鹏瑞首席执行官傅志国说。

  按照计划,鹏瑞将以业务流程外包的形式为保险公司提供服务,并降低保险公司的理赔成本。傅介绍,一方面TPA与多家保险公司合作,客户基础更大,可通过规模经济效益降低保险公司运营成本,另一方面可通过减少索赔欺诈等手段降低综合赔付率。对于医院来说,第三方管理可以提供更多的患者群体。

  瑞再曾于2002年在印度投资成立了TPA,为印度的保险公司提供医疗理赔处理服务,包括管理涵盖全印度的6500家合作网络医院和诊治中心的免现金方案。

  去年11月,中国保监会相关部门对印度健康保险及第三方管理考察后,在一份报告中介绍了TPA介入医疗保险的模式:保险公司与TPA签署协议,委托TPA为被保险人提供医疗费用理赔管理工作,当被保险人接受住院治疗时,医院首先通知TPA,TPA对医院的诊断及医疗费用预算做预审核,医院在TPA的预授权下开展治疗活动,当被保险人出院时,医院将医疗费用清单传输到TPA,经审核同意后直接结算医疗费用,无需被保险人支付现金。

  实际上,保险公司是将健康保险业务的后台处理(主要是医疗服务管理、客户服务和理赔处理)外包给TPA,根据保单数量和服务范围,向TPA支付一定比例的服务费用(在印度其约占保费收入的5.5%-10%)。目前,亦有部分中资机构提供此类第三方管理服务。

  但这种浅层次的合作,在短期内仍难以解决过度医疗和过度用药的根本性问题。一家寿险公司副总经理表示,“第三方机构对医院没有控制权,无法监督和规避频发的过度医疗和过度用药问题,要降低赔付率还要寄希望于保险公司和医院的股权合作。”

  一家寿险公司健康险部负责人则称,目前的第三方管理其实是去与医院进行博弈,用手中若干保险公司共同组成的客户数量去获得与医院谈判的机会,同时由TPA建立一套与医院联网的IT系统。

  实际上,瑞再的这一投资举动正是其在为今后更深地介入中国健康险市场做准备。建立TPA后,瑞再北京分公司参与保险公司共同开发产品,鹏瑞介入后期的理赔和风险管理,同时鹏瑞还可将积累的数据资料提供给瑞再。